Choroby genetyczne mają swoje maski. Prof. Latos-Bieleńska: Konieczne są badania

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Badania genetyczne to rewolucja dla osób z chorobami rzadkimi. Dlaczego są tak ważne?

Prof. Anna Latos-Bieleńska: Aż 80% chorób rzadkich jest spowodowanych zmianami materiału genetycznego. Najczęściej są to choroby uwarunkowane jednogenowo, najtrudniejsze do diagnostyki genetycznej. Jeśli się do tego doda, że dana choroba rzadka może być spowodowana wieloma różnymi zmianami w określonym genie, a także że często ta sama choroba rzadka może być spowodowana zmianami w bardzo wielu różnych genach, można sobie wyobrazić, jak wielka jest trudność w badaniu podłoża molekularnego chorób rzadkich. Dlatego dopóki nie było technicznej możliwości wykonania badania materiału genetycznego – w inny sposób niż bardzo prostym badaniem kariotypu czy prostymi badaniami molekularnymi – ustalenie rozpoznania choroby rzadkiej było w bardzo wielu przypadkach niemożliwe. Chorzy musieli czekać na postęp w genetyce.

Postęp nastąpił w 2003 roku, kiedy po raz pierwszy zsekwencjonowano ludzki genom, to wtedy nastąpiło ogromne przyspieszenie w badaniu podłoża molekularnego chorób genetycznych u człowieka. Wprowadzenie sekwencjonowania następnej generacji było nieprawdopodobnym przełomem technologicznym. Początkowo badania oparte na sekwencjonowaniu następnej generacji były bardzo drogie, ale z czasem taniały i stawały się coraz bardziej dostępne. Spowodowało to odkrywanie nowych genów i lawinowe powiązanie zmian w tych genach (mutacji) z chorobami genetycznymi. Ten proces nie został zakończony, dużo już wiemy, ale stale trwa gromadzenie danych.

Bada się też genom nowotworów?

Nowotwór ma swój genom, ma takie zmiany genetyczne, których nie znajdziemy w prawidłowych komórkach ciała danego pacjenta. Nowotwór zawsze rozwija się wskutek zmian genetycznych, ale w ogromnej większości przypadków zmiany te ograniczone są do komórek nowotworowych. Terapia celowana w onkologii opiera się właśnie na wyniku badań molekularnych i jest ona dobierana pod względem rodzaju zmian genetycznych, a nie lokalizacji narządowej nowotworu.

W 5-10% przypadków pierwsza zmiana na drodze nowotworzenia już jest przy urodzeniu, występuje w każdej komórce ciała i to jest przyczyną nowotworów dziedzicznych. W badaniach genetycznych w onkologii bardzo dobrze się sprawdzają panele celowane NGS, które badają geny powiązane z nowotworzeniem. Proces identyfikacji tych genów nie został jeszcze zakończony, trwa nadal, choć dzieje się to bardzo szybko.

To wiedza, która zmienia się na naszych oczach?

Tak szybko się zmienia, że rekomendacje dotyczące diagnostyki genetycznej nowotworów czy chorób rzadkich powinny być aktualizowane właściwie co roku, a w zasadzie na bieżąco.

Dołącza się nowe geny do paneli genowych, nieco inaczej interpretuje się wyniki, zmienia się postępowanie, pojawiają się leki ukierunkowane na określone zmiany molekularne. Kiedy są dostępne leki do terapii celowanej, najpierw trzeba zidentyfikować pacjentów, którzy z takiej terapii mogą skorzystać, bez nowoczesnej diagnostyki genetycznej to jest niemożliwe. Nie wystarcza rozpoznanie kliniczne choroby, nawet jeśli jest pewne, tu musi być precyzyjna wiedza o defekcie molekularnym u danego indywidualnego pacjenta.

Genetyka rozwija się tak dynamicznie, że można powiedzieć – zostajemy w tyle. Wszyscy: lekarze, którzy nie do końca wykorzystują możliwości diagnostyczne; decydenci, którzy zbyt wolno poszerzają tzw. „koszyk świadczeń gwarantowanych” o nowoczesne badania genetyczne, które są refundowane; legislacja, która nie uwzględnia tego, że genetyka jest czymś zupełnie innym, a badań genetycznych nie można porównać do badań biochemicznych krwi czy moczu. Są w genetyce medycznej pewne aspekty bioetyczne, których nie ma w innych dziedzinach medycyny. Szczególnie regulacje prawne dotyczące spraw bioetycznych związanych z rozwojem genetyki, są wszędzie na świecie opóźnione, prawo nie nadąża za genetyką.

Co tak naprawdę my dziś już możemy zbadać, jeśli chodzi o choroby rzadkie?

Należy zacząć od tego, że lekarz, którego pacjent ma chorobę rzadką, ale jeszcze o tym nikt nie wie, musi w ogóle pomyśleć o tym, że może to być choroba rzadka. Nie jest to proste, chorób rzadkich jest 8-10 tysięcy i są one niezwykle różnorodne klinicznie. Nie ma w medycynie takiego objawu, który nie mógłby być objawem jakiejś choroby rzadkiej. Są jednak pewne „maski”, pod którymi często kryją się choroby rzadkie. To np. niektóre wady wrodzone, zwłaszcza zespoły wad, to niepełnosprawność intelektualna – nawet wtedy, gdy pozornie została spowodowana okolicznościami porodu.

Niepokojące są zachowania autystyczne dziecka, opisywano je w niektórych chorobach rzadkich. Zawsze konsultacji genetycznej wymaga rozpoznanie „mózgowe porażenie dziecięce”, które nawet w 70% przypadków jest maską rzadkich chorób genetycznych. Niepowodzenia prokreacji, brak ciąży, liczne poronienia – również. To częste sytuacje – za wieloma z nich mogą się kryć choroby rzadkie.

A jeśli lekarz nie pomyśli, że to może być choroba rzadka?

Jeśli lekarz nie pomyśli, że np. nietypowe objawy występujące u jego pacjenta, czy brak reakcji na typową terapię mogą wskazywać na chorobę rzadką, to będzie pacjenta obserwował, diagnozował – ale bez badań genetycznych, a czas mija, zmiany się pogłębiają, niektóre z nich stają się nieodwracalne, pojawiają się powikłania, często nie można już za bardzo pomóc pacjentowi, a przy wczesnej diagnozie rokowanie byłoby znacznie lepsze. To problem chorych na choroby rzadkie wszędzie na świecie. Badania przeprowadzone w USA wykazały, że przed wprowadzeniem nowoczesnej diagnostyki genetycznej, właściwe rozpoznanie choroby rzadkiej stawiał dopiero ósmy specjalista, a do tego czasu pacjent miał 2-3 nieprawidłowe rozpoznania.

Wysunięcie podejrzenia choroby rzadkiej jest punktem zwrotnym?

Od którego rozpoczyna się diagnostyka w tym kierunku. Przy tysiącach chorób rzadkich ścieżka diagnostyczna jest bardzo różna. Zwykle na początku są to proste badania u lekarza rodzinnego, potem skierowanie do odpowiedniego specjalisty; w zależności od dominujących objawów – np. do neurologa, kardiologa, okulisty i in. Czasem pacjent jest kierowany od razu do poradni genetycznej.

Z badaniami genetycznymi nie powinno się za bardzo zwlekać. Kiedyś były one wykonywane na koniec, gdy rozpoznanie choroby rzadkiej było niemal pewne; po wielu hospitalizacjach, badaniach obrazowych, biopsjach i in. Dziś wiemy, że nie powinno tak być. Badanie genetyczne musi być wykonane we właściwym momencie procesu diagnostycznego, nie jako pierwsze, ale też nie jako ostatnie.

Dlaczego tak ważne jest, by badanie genetyczne wykonać wcześnie?

Diagnostyka nie-genetyczna często nie prowadzi do ustalenia rozpoznania przyczynowego, a jest kosztowna, wiąże się z kolejnymi pobytami w szpitalach, z wyłączeniem rodzica z normalnego funkcjonowania. To duże koszty dla rodziny i dla budżetu państwa, które można było zaoszczędzić, wykonując odpowiednio wcześnie badanie genetyczne.

Żeby jednak diagnostyka genetyczna była skuteczna i efektywna ekonomicznie, ważny jest właściwy dobór testu genetycznego.

Jak taki test genetyczny wybrać?

Wobec ogromnej liczby chorób genetycznych, także testów genetycznych są tysiące. Po to, żeby dobrze je dobrać, trzeba mieć podejrzenie przynajmniej dotyczące grupy chorób genetycznych; wtedy można dobrać test, który jest najwłaściwszy w danej sytuacji. Nie ma testu genetycznego skutecznego w 100 procentach. Nie wszystkie choroby rzadkie są uwarunkowane genetycznie, a także nie wszystkie rzadkie choroby genetyczne mają poznane podłoże molekularne.

Są też tzw. fenokopie: może się zdarzyć, że choroba przypomina chorobę rzadką, genetyczną, a tak naprawdę nią nie jest. Dlatego trzeba dużo wiedzieć o pacjencie, podłożu molekularnym diagnozowanej choroby czy grupy chorób i rodzajach dostępnych badań genetycznych, by dobrać właściwy test genetyczny.

Dobrze jest skorzystać z konsultacji lekarza genetyka, nawet w formie telekonsultacji, czy w formie telekonsylium. Bardzo ważne, żeby taka telekonsultacja czy udział w telekonsylium była świadczeniem refundowanym przez NFZ. Ukierunkowuje to diagnostykę, która dzięki temu będzie bardziej skuteczna. Jeśli mówimy o telekonsyliach, to są one niezwykle potrzebne nie tylko w diagnostyce genetycznej, ale ogólnie w opiece medycznej nad chorymi na choroby rzadkie. Takie telekonsylia już działają, są one na zasadzie koleżeńskiej pomocy dla lekarzy z innych ośrodków w opiece nad pacjentami z chorobami rzadkimi, ale powinno to zostać uregulowane. Jest to dobra inwestycja, zapewni racjonalne korzystanie z diagnostyki i terapii i oszczędzi znaczne środki.